一、定义: 髌骨软骨软化症(chondromalacia patellae)是髌骨软骨面因慢性损伤后,软骨肿胀,侵蚀,龟裂,破碎,脱落,最后与之相对的股骨髁软骨也发生同样的病理改变,而形成髌骨关节的骨关节病。 单纯髌骨软骨损伤时,无关节积液,后期形成髌股关节紊乱症、骨关节病,可继发滑膜炎而出现关节积液。 二、临床表现: 常见于青年、爱好运动者,早期有髌骨下疼痛,症状较轻,活动加重,休息后可缓解。随着病程延长,疼痛时间多于缓解时间。晚期出现下蹲疼痛明显,上下楼梯困难,偶有膝无力易摔倒。 髌骨边缘有压痛,伸膝推移髌骨有摩擦感伴疼痛不适。 三、治疗方法: 以保守治疗为主。早期制动膝关节1至2周,同时进行股四头肌抗阻力锻炼,以增加膝关节稳定性。疼痛和肿胀突然加剧时应行冷敷,48小时后改用湿热敷和理疗。 口服氨基葡萄糖,有助于止痛和软骨修复。 关节腔内注射透明质酸有助于改善症状。 关节腔内注射糖皮质激素虽然可以缓解症状,但由于抑制糖蛋白,胶原的合成,对软骨修复不利,故应慎用。 严格非手术治疗无效,合并滑膜炎者可以行关节镜清理手术,合并先天性畸形者可行矫正手术。
在门诊工作中,经常有患者拿了核磁共振的报告单咨询,“董医生,核磁共振报告说我的半月板变性,需要手术吗?” 要正确回答这个问题,我们就要首先了解一下半月板。半月板是位于膝关节胫骨和股骨之间的环状软骨盘,主要成分为纤维软骨组织。它主要起到稳定关节、缓冲震荡、分泌滑液、保护关节软骨等作用。当半月板受外伤或者随年龄增长出现退变时,其内部纤维的空间结构发生破坏和相应改变,出现裂隙,在核磁共振检查时即出现相应的信号改变,根据程度不同,有I II III度信号改变,只有当III度信号时,半月板裂口累及了半月板表面,使得表面变得不光滑,会造成与之接触软骨的磨损,此时我们是建议患者接受手术治疗的。因为出现裂口的半月板很少能够自行愈合,裂口有继续进展扩大的趋势,置之不理,最终会出现更加严重的损伤,导致不可挽回的后果。 对于I度及II度半月板损伤,我们会根据患者的症状进行相应治疗。常用方案为玻璃酸钠关节腔注射,该药物可以润滑关节,减轻半月板软骨接触面的摩擦系数,理论上有利于预防半月板损伤程度的加重。 当然,半月板损伤的预防是一个关系到运动方式、工作性质、生活劳动习惯、关节内其他结构如韧带 软骨 滑膜生物学状态等多项因素的一个大工程,我们在诊疗过程中要综合分析,才能给出个体化的治疗方案! 本文系董士奎医生授权好大夫在线。
膝关节是由股骨下端的内外髁,胫骨上端的平台以及前方的髌骨构成,股骨与胫骨关节面之间有软骨“垫片”即半月板,内侧半月板为“D”形,外缘较厚,内缘较薄。外侧半月板为“C”形,此内缘略小。半月板的作用是减少磨擦和震动。使压力均匀分布,缓冲压力等,因半月板位于股骨和胫骨之间,较容易造成损伤。当下肢负重,处于足部固定,膝部略屈的位置,关节突然内旋、伸膝或外旋、伸膝,即可能引起半月板撕裂损伤。日常劳作生活中,挑、抬重物,或骑自行车匆忙下车站立不稳之际;或在激烈的足球、篮球等运动中,运动员拼抢时,都可能发生半月板损伤。长期从事蹲位或半蹲位工作,如汽车修理工,反复蹲下站立,半月板磨损严重,也会损伤。此类病人以青壮年居多。据统计研究,半月板损伤“中外有别”:欧美人内侧半月板容易受伤,而中国人以外侧多见。 急性受伤时,有人自己能听到关节内弹响声。往往同时伴有关节囊内壁滑膜损伤,引起关节内出血、渗液。伤后关节逐渐肿胀,持续疼痛。经过休息及一般消肿止痛治疗,症状减轻,但关节间隙仍然疼痛,特别是当关节伸屈到某个位置时,尤其明显。走路,尤其是上下楼梯,感到下肢无力,常打软腿,影响工作和生活。时间长了,大腿肌肉萎缩,周径变细。有的病人行走时,突然觉得膝关节疼痛异常,不能活动,甚至跌倒。忍痛,活动活动小腿后,又可以恢复行走。这种症状称为关节交锁,是损伤的半月板卡住关节的缘故。部分病人,膝关节活动时感到弹动并听到弹响声。 以前常用的诊断方法是膝关节造影。随着影像技术的进步,选择磁共振MRI检查,不需使用造影剂,也没有痛苦,是目前最常用的诊断方法。另外可以在麻醉下进行关节镜检查,将精致灵巧的关节镜通过5mm的小切口放入关节内,通过光导纤维,从外面直接看到半月板损伤的病变,同时还可用附设的精细器械进行半月板的修复和切除。此外,超声波检查也可以协助诊断。 半月板只有在靠近滑膜的外侧部分有血液供应,大部分部位是无血组织,主要靠关节液维持新陈代谢。由于营养相对不足,一旦损伤,很难自行愈合。服药、打针、贴膏药或理疗,只能暂时缓解症状,无根治效果。时间长了,会继发创伤性关节炎,症状更加严重。所以半月板损伤应引起重视,考虑手术治疗。 半月板损伤的手术治疗,目前比较成熟的方式就是关节镜下微创手术,损伤小,恢复快。切除损伤了 的部分半月板,膝关节症状可以消除或明显减轻。对半月板切除术后的患者长期随访表明,仍然可能导致关节早期退变。随着手术技术和器械的发展,目前多数半月板损伤可以考虑行关节镜下半月板缝合手术,愈合率可以达到80%左右,。 为了促进恢复,半月板手术前后,应刻苦进行股四头肌功能锻炼。方法是,病人平卧床上,伸直下肢,用力将膝盖骨(髌骨)向上提,然后放松,反复用力。或将下肢伸直抬起,放下,反复进行。到一定程度后,还可在脚脖上挂一定重量的沙袋进行练习。经过锻炼的股四头肌强壮有力,有利于保持关节稳定。锻炼应在手术前就开始,手术后第二天继续进行。这时伤口仍然疼痛,病人往往有顾虑,如生怕伤口裂开,里面出血等等。一定要消除顾虑,忍痛锻炼。单纯半月板切除术后患者可早期下地负重,逐渐加大关节活动范围。锻炼程度与恢复效果有明显关系,锻炼愈好,效果愈加。关节镜下行半月板缝合术后患者一般需制动4周左右,半月板愈合后再下床锻炼活动。
老王是一个退休工人,退休后开始就坚持体育锻炼,每天锻炼深蹲500下,每天跑步2小时,1年前开始出现双膝关节疼痛,老王觉得,疼痛应该坚持锻炼,只要意志坚定,一定能够克服疼痛。仍然坚持以前的锻炼。这样又坚持了1年,膝关节疼痛越来越重,近期甚至走平路都一瘸一拐了,疼痛加剧,无法忍受了,才开始想到医院。来我门诊查X片一看,关节间隙明显狭窄,严重的骨关节炎。要解决问题,只能行关节置换手术了...... 很多人觉得,关节疼痛只有忍痛锻炼才能解决问题。实际上并不是这样。要保护关节,当然是越少运动越好。那种加强运动保护膝关节的建议,都是没有科学依据的,运动过多,反而会适得其反。当然,适当的运动,对身体有好处。但需要达到一个运动和保护关节的平衡。那么,平时我们如何达到这个平衡,保护自己的膝关节呢? 一、中老年人保护膝关节应该避免的几个动作: 1、深蹲:深蹲会引起关节软骨的磨损,因为在深蹲过程中,膝关节的磨损程度比走平路时严重得多,而且深蹲到底由于膝关节后侧的挤压,内侧半月板后角活动度本身就差,容易将内侧半月板后角挤压损伤。因此,不建议长期的深蹲锻炼。 2、上下楼梯或者登山:上下楼或者登山时,容易引起髌股关节的磨损,而且上下楼或者登山时,膝关节的旋转容易导致半月板损伤,详细可见袁锋好大夫网站或新浪微博“骨科袁锋”有关半月板损伤的文章。再者扭伤也易导致韧带等其他软组织损伤。 3、太极拳中的半蹲旋转动作:很多人喜欢打太极拳,太极拳确实能够达到强身健体的效果。但其中有一个动作,就是半蹲旋转的动作,对膝关节损伤非常大。不仅容易对髌股关节损伤巨大,这个动作也是容易引起半月板损伤的动作。因此,中老年人不建议做这个动作。 4、蹲马步:练习蹲马步容易造成髌股关节软骨损伤,半蹲的时候髌股关节的应力是平时的3倍,所以容易引起髌股关节的磨损。疼痛也会引起反应性滑膜增生,从而更加重疼痛。因此,这个锻炼对于中老年人也不适合。 5、急停急转的运动:如踢足球、打篮球、打乒乓球、打羽毛球等等,由于中老年人的膝关节本身有退变,半月板也会有部分变性,容易引起关节退变的加重和半月板损伤。 6、抗阻伸膝:很多中老年人喜欢去健身房做一些力量锻炼,比如膝关节的抗阻伸膝运动,这种在健身房有常规的锻炼器械。但这个动作,容易引起髌股关节的磨损加快。所以,对于髌股关节退变的中老年人,也是不建议做的。 7、长时间坐:长时间坐着膝关节处于屈曲状态,不利于下肢血脉流通,容易引起下肢肿胀,对于中老年骨关节炎患者,长时间坐着容易引起骨关节炎的加重,滑膜炎的加重,膝关节的僵硬。因此,建议坐的时间一次不要超过1个小时,最好是坐45分钟左右,要站起来适当活动。 二、中老年人推荐的体育锻炼 1、游泳:游泳能够锻炼全身的肌肉,且由于游泳是非负重的锻炼,对膝关节没有损害。因此是中老年锻炼身体的首选方式。但游泳也并不是没有任何损伤,任何运动,过度了都会起到反作用。游泳时,切忌经常为达到极限而拼命的游泳,应该适度中等速度。还有值得一提的一点是,蛙泳时注意不要用力过猛,因为蛙泳时用力不当,也容易导致半月板损伤。详情我的袁锋好大夫网站或新浪微博“骨科袁锋”发布过蛙泳导致半月板的文章。 2、适度跑步:游泳因为受到场地的限制,且很多中老年人不会游泳,所以普及起来比较困难。跑步由于场地方便,小区里、公园里、操场上,随处都可以开展,而且,适当慢跑,对中老年人都能起到强身健体的效果,对膝关节的损伤不大。跑步重在坚持,循序渐进,切忌突然心血来潮运动过量。我门诊就经常碰到此类病人。跑步切忌过度,跑步一般我的建议是每天控制1个小时以内,每次跑步以不引起膝关节不适为度。如果跑步引起膝关节疼痛加重,那建议暂停一段时间。如果经常跑步疼痛,建议来医院就诊。 3、骑车:可在空旷的马路上骑车,也可进行小负荷的健身自行车,骑车由于是非负重锻炼,膝关节又能够得到适当运动,因此也是推荐锻炼项目。但骑车也有注意,注意不要在有较陡坡度的路上或者在山路上骑车爬坡,健身房的动感单车可以自行小负荷慢骑,千万不要跟着教练的课程拼命骑,这样也容易损伤膝关节。 4、非负重膝关节伸屈活动:坐床沿或者坐在椅子上,使双脚疼痛,进行膝关节的自由伸屈活动,这种活动由于是非负重,对于膝关节无任何损伤,能够加强膝关节的活动,对预防骨关节炎的加重有一定作用。也是我所推荐的一个运动。 5、平衡车或者滑板车:平衡车或者滑板车是近年来比较风靡的一种工具,我本人也买了平衡车和滑板车。因为有趣,每天都在小区里玩。平衡车由于需要站在上面,膝关节伸直位,通过下肢的适当调节来达到车子的移动,滑板车需要不断的垫步,对身体锻炼有一定作用,且不伤膝关节。但平衡车或者滑板车有一定风险,千万注意保护自己不要摔跤,它们只是普通工具,不是交通工具,不要在公路上玩。 总之,要保护膝关节,尤其是膝关节如果有病变,当然是越少运动越好。但如果不运动不活动,膝关节肌肉会废用性萎缩,也会导致废用性骨质疏松。因此,我个人觉得,所谓保护膝关节,是一个休息和运动的平衡。如何掌握这个平衡很重要。以上仅仅是我的个人心得总结。如有异议,欢迎提出。
1.脂肪垫劳损 脂肪垫充填于膝关节前部的间隙,有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫劳损的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症,与髌韧带发生粘连,从而使膝关节活动受限。这种损伤多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群。患者会觉得膝关节疼痛,完全伸直时疼痛加重,但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。治疗以保守治疗为主,配合理疗及口服药物。 2.半月板损伤 半月板损伤是运动员的一种常见损伤,在下肢负重,足部固定,膝关节微屈时,如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如排球运动中,队员在防守时突然转身鱼跃救球的动作),就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感,随即关节疼痛,活动受限,走路跛行。关节表现出肿胀和滑落感,并且在关节活动时有弹响。治疗需根据损伤程度决定保守治疗还是手术治疗。 3.膝关节创伤性滑膜炎 膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑液,可以保持关节软骨面的滑润,增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜,会产生大量积液,使关节内压力增高,如不及时消除,则很容易引起关节粘连,影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛,滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时,特别是有一定阻力地做伸膝运动时,髌骨下部疼痛会加剧,被动极度屈曲时疼痛也明显加重。治疗多以保守治疗为主。 4.膝关节骨性关节炎 这种病症多见于中老年,,女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛,有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。治疗根据关节蜕变情况选择是否行关节置换的治疗,目前膝关节骨性关节炎的关节置换治疗是国际上较成熟的治疗方式。 5.膝关节韧带损伤 膝关节微屈时的稳定性相对较差,如果此时突然受到外力导致外翻或内翻,则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。以这种损伤为例,患者会有明确的外伤史,膝关节内侧疼痛、压痛,小腿被动外展时疼痛加剧,膝内侧有肿胀,几天后会出现瘀斑。 6.寒冷 在日常生活中,多数关节疼痛并不是由外伤引起的,寒冷(特别是持续受凉和巨大的温度反差)才是造成关节疼痛的主要原因。随着社会的发展,人们的审美观、生活习惯发生了很大的变化,人们更加注重形态美。即使是在寒冷的冬季,很多人也不再身着厚厚的棉服,而是尽可能地减轻身上的负担,以适应现代审美观念及快速的生活节奏。但是在体验美感的同时,人们不得不付出关节损害的代价,因为寒冷可导致肌肉和血管收缩,引起关节疼痛。 7.运动不当 有些老年人喜欢登山,但如果没做好准备活动或运动量太大,也可造成关节疼痛。特别是身患关节滑膜炎或骨性关节炎的人,更容易引起关节疾病发作或加重。在登山运动中,下山时,全身的重量完全加在一侧膝关节上,膝关节承受的压力是正常站立时的数倍。人们上下楼梯时,也会出现同样的情况。 8.不良走路习惯 例如经常穿着不合脚的鞋或穿着拖鞋、高跟鞋长距离行走,会使膝关节长时间处于非正常的受力状态,造成膝关节慢性损伤,引起疼痛。 9.风湿,类风湿,强直性脊柱炎,红斑狼疮等免疫性疾病引起的膝关节病变。 10.代谢性疾病如“痛风”引起的膝关节疼痛发病率有明显的上升趋势。 以上引起膝关节疼痛的损伤单靠日常保健是无法自愈的。 需要提醒大家:如果有以上疼痛特点,还是要尽快请医生明确诊断,以免贻误治疗的最佳时机。
痛风治疗新观点:痛风是一种可以治愈的难治性疾病(2013年欧洲年会共识)。既然痛风可以治愈,为什么还那么多人反复发作,久治不愈呢?有两方面原因:上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科马辉一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害,不重视降血尿酸治疗。二、患者缺乏痛风治疗相关知识,治疗不规范。常常表现为:1、不重视早期治疗。2、只在痛风发作期治疗。3、长期滥用止痛药、糖皮质激素。4、过于害怕药物的副作用,不能坚持血尿酸规范化达标治疗。5、过度控制饮食。6、对非药物治疗(饮食、运动、复查)不重视。结果就是痛风反复发作,出现持续性关节炎、肾结石、痛风石,甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此,必须规范化治疗痛风,治愈痛风,避免并发症,提高生活质量。早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗;近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗,同时开始关注缓解期的降尿酸治疗,尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案:药物+非药物综合规范化治疗。坚持规范化治疗,就能逐渐减少痛风发作,直至不再发作痛风,最终逆转和治愈痛风。痛风综合规范化治疗由六个方面组成: 一、痛风的非药物治疗:管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水(一) 管住嘴:体内20%的血尿酸来源于食物,控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。选用低嘌呤食物,避免食用高嘌呤食物,如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果(豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收,尽量少吃)。避免酒精饮料(特别要避免饮用啤酒)。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白,要适量补充。嘌呤易溶于水,肉类可煮沸后去汤食用,避免吃炖肉或卤肉。注意:饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡,过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90mol/L血尿酸,不能只吃疏菜、水果,否则会因为饥饿、乳酸增加,痛风更容易发作。(二) 迈开腿:坚持适量运动,痛风患者比较适宜有氧运动,如快走、慢跑。运动量要适中,控制心率为:170-年龄(有氧运动最大适宜心率)。运动要循序渐进,首次运动时间15分钟;保持2周增加到30分钟;再过2周增加到45分钟,可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。每周运动5次以上即可。(三) 控体重:控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重,减轻体重应循序渐进,否则容易导致酮症或痛风急性发作。(四) 多饮水:每日饮水量2000-3000ml,增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好,不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。二、碱化尿液碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH < 5.5时,尿酸呈过饱和状态,溶解的尿酸减少;pH >6.5时,大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在,尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此,将尿pH维持在6.5左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大,可间断性服用,不建议长期连续服用。三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调,积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟,是痛风治疗的重要组成部分。四、避免应用使血尿酸升高的药物有些药物会导致血尿酸升高,应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有:阿司匹林(大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者,避免应用噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者,选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚(氯沙坦钾片)是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药,可作为优先考虑的降压药物。五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值(一)用药治疗原则应满足以下其中1个条件:高尿酸血症(血尿酸超过530mol/L);痛风急性发作1次以上;痛风石形成;慢性持续性痛风关节炎;尿酸性肾石病,肾功能受损;发作时关节液中MSUM微结晶。(二)用药注意事项用药应当谨慎,用药后要注意观察,发现异常及时停药,积极治疗,避免发生药物不良反应。痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。降尿酸治疗初期,可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作,此时无需停药,可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗,建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益,难治性痛风患者在能耐受的前提下,尽可能降低血尿酸。(三)血尿酸控制目标血尿酸控制在血清饱和浓度之下,而不是达到正常值即可,血尿酸 >400mol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。国外的资料,有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关,血尿酸越低,痛风石缩小速度越快。尿酸理想目标值1:血尿酸痛风的发生及复发;尿酸理想目标值2:血尿酸痛风石,可预防关节破坏及肾损害。(四)降低血尿酸的常用药物:1、抑制尿酸生成药(推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗):抑制黄嘌呤氧化酶(XO),阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸,从而减少了尿酸的生成。适用于尿酸生成过多(尿尿酸1000mg/24h),肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。用法用量:别嘌醇:口服,成人用量:初始剂量一次50mg,一日1~2次,每周可递增50~100mg,至一日200~300mg,分2~3次服,每2周检测血和尿尿酸水平,如已达控制目标,则不再增量,如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。非布索坦:口服,起始剂量为40 mg,每日一次。如果2周后,血尿酸水平仍不低于360mol/L,建议剂量增至80mg,每日一次。2、促尿酸排泄药(推荐苯溴马隆):抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收,适合肾功能良好者,内生肌酐清除率小于30ml/min时无效,尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。用药期间多饮水,尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3~6g/d。用法用量:苯溴马隆:成人起始剂量50mg,每日一次,早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时(Ccr痛风症状(体征)消失后,应继续坚持所有的治疗手段,以保证血尿酸长期维持在目标值范围。在血尿酸达标后,可尝试减少药量,如血尿酸还在目标值范围内,可再次尝试减少药量,直到找到适合自己的最小维持剂量。六、自我管理和定期复查自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节,是提高治疗效果,改善生活质量的重要手段。(一)自我管理了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识。了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。放松心情,将心理调节纳入日常生活。很多人得了痛风,就怨天尤人,消极悲观,认为一旦患病,就会终身痛苦。其实不然,早了解规范化治疗方案,坚持规范化治疗,就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。合理调整饮食结构。吃什么?吃多少?是病友们都面临的一个大难题。食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食物的嘌呤含量,有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友的年龄、工作强度、身高、体重等各种不同因素决定了病友们的饮食结构不可能千篇一律。低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡。怎么合理调整饮食结构,既能满足到身体的营养需要,又能控制血尿酸达标,还能尽量减少维持药量呢?有一个比较简单的方法跟大家分享:①优先选择低嘌呤含量的食物。②不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。③尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。④嘌呤易溶于水,肉类先煮一下再食用。⑤根据自己的需要调节食物数量,保证充足的营养。⑥使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。⑦勤查血尿酸,通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理,控制稳定后就有了适合自己的食谱。(二)定期复查在调整降尿酸药物过程中,每2-5周测定一次尿酸,尿酸测定是调整药物剂量的依据,也有利于判断患者对治疗药物的依从性。定期复查规定项目,密切关注各项指标,可以减少药物使用,减小药物副作用的伤害,提高治疗效果。3- 6月复查一次的项目:血常规、尿常规、肾功能。6-12月复查一次的项目:肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。
什么是胫骨髁间棘骨折胫骨髁间棘或者前交叉韧带撕脱性骨折在临床上并不少见,多在轴向负荷下膝关节过伸和股骨外旋时由低速暴力所致。此类关节内的骨折,如骨折块未复位容易造成前后交叉韧带功能丧失,关节内游离体,关节不稳定,从而膝关节功能活动受到限制,严重影响患者的生活质量。胫骨髁间棘骨折的治疗临床医生常用Meyers和McKeever的分形系统,总共分为3型:I型为非移位骨折,II型为部分移位性骨折,后侧仍与髁间棘相连,III型为完全移位性骨折。而Zaricznyj在他们的基础上增加了IV型为粉碎性骨折。I型和II型骨折均可通过保守治疗获得愈合,但是II型骨折经保守治疗后可发生再移位和畸形愈合。而III型和IV型必须经手术治疗。传统的治疗方案为切开复位手术,其手术切口长、创伤大,往往在治疗骨折的同时给患者的膝关节功能带来了更为严重的影响。随着关节镜技术的发展,关节镜作为一项微创术式,关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折具有创伤小、费用低、术后患者功能恢复快的优势。在处理固定骨折的同时,可同时处理半月板及软骨损伤,并减少对膝关节周围软组织的影响。仁济南院关节外科团队在常规开展关节外科各类手术的同时,注重微创治疗。形成了保留梨状肌全髋关节置换术,关节镜下胫骨髁间棘骨折复位内固定术等特色手术方式。较传统手术方法,改良及微创术式给患者带来了更多的福音。病例分享 病人1 男,28岁,因“摔伤至左膝肿痛、活动受限4小时”入院。专科情况:右膝肿胀,关节周围压痛,未触及骨擦感,膝关节屈伸活动受限,浮髌试验阳性,侧方应力试验阴性,麦氏征阴性,抽屉试验阳性。入院后第2日行关节镜下微创治疗(术后切口如图),术后予支具保护。病人2 男,45岁,因“摔伤至右膝肿痛、活动受限1周余”入院。专科检查:右下肢石膏固定正常,右膝肿胀,右足背动脉搏动可及,右足趾各感觉活动正常。外院MRI显示:右膝胫骨近段前交叉韧带止点斯脱骨折,右膝外侧盘状半月板,外侧半月板损伤。入院第2日行关节镜下骨折复位固定+外侧半月板成型术。术中及术后影像如图,术后第3日出院。本文系沈奕医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
痛风急性关节炎发作,也称为痛风性关节炎,古称“富贵病”、“帝王病”,急性发作时受累关节剧烈疼痛,俗语即有“痛风猛于虎” 。它是嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。其临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、痛风石沉积及高尿酸血症肾病等。痛风性关节炎按照当前临床分期可分为4期,即①无症状性高尿酸血症;②急性痛风性关节炎;③间歇期痛风;④慢性痛风石痛风。具体分期及治疗阐述如下。无症状性高尿酸血症单纯性血尿酸高无关节炎、痛风石或尿酸盐结石表现的称为无症状性高尿酸血症。而所谓尿酸,依其字面意思理解就是尿里的酸,那它来自何方,又将去往何处呢?事实上尿酸80%来源于身体内部代谢产生包括能量消耗和遗传物质分解,而另外的20%则来源于含在食物里的“嘌呤”,造成痛风性关节炎的罪魁祸首很大程度上归咎于食物里的“嘌呤”。此外尿酸高也与遗传、运动不当等相关。无症状性高尿酸血症主要危险是痛风性关节炎急性发作和痛风石或肾石的形成但研究证实高尿酸血症者结石发病率并不比常人高,故当前对于是否应该于此期给与治疗意见尚不统一。一旦无症状性高尿酸血症者出现关节炎、痛风石或尿酸盐结晶任何一种表现时则标志着无症状性高尿酸血症的结束和痛风起病的开始。急性痛风性关节炎当人体摄食不当或寒冷、饮酒等因素导致血液尿酸盐浓度高于人体处理极限时,尿酸盐就会以结晶的形式沉积于关节处,引起局部炎症,表现为关节处红、肿、热、痛。关节疼痛常发生在夜间持续2-4个小时。初次发作常为单个关节且以足拇趾跖趾关节最为多见。急性痛风关节炎常持续1-3d治疗或不治疗可自行恢复,不遗留后遗症。反复急性发作的关节炎症状是痛风性关节炎的特点和规律,在发作间歇期病人可表现为无症状,但总的趋势是发作的间歇期越来越短,而关节炎症状持续时间越来越长。与此同时,病情将由单关节或少关节非对称性受累逐渐转变为四肢关节受累,直至过渡为慢性痛风石痛风。痛风性关节炎急性发作时治疗目的主要是迅速控制和缓解症状并恢复关节功能。目前治疗急性发作主要采取:1、患者应卧床休息,抬高患肢,至疼痛缓解72小时后方可恢复活动。2、应用非甾体类抗炎药物(NSAIDS)。常用有:扶他林、布洛芬、奈普酮、消炎痛、阿司匹林等。3、应用秋水仙碱,可抑制粒细胞浸润,对急性痛风关节炎有选择性的抗炎作用,但副作用较大。间歇期痛风关节炎急性发作后的完全无症状状态称为间歇期痛风痛风,该期长短不一。对间歇期是否采取治疗措施尚未达成一致意见,但临床间歇期多采取不予处理。慢性痛风石痛风本期患者呈无间歇期的慢性、多发性、对称性关节炎,全身多发痛风石,血尿酸高,X线可见受累关节破坏性病变。而所谓的痛风石,组织病理学表现为围绕着尿酸钠结晶核心的慢性异物肉芽肿,呈白石灰样,其大小和硬度不一,偶尔可从自然破溃的皮肤流出。痛风石常见部位包括关节滑膜、软骨下骨、手指、足趾等关节附近。痛风石或肾石的出现标志着痛风进入晚期。此期治疗主要依靠降尿酸药,相反,无症状性高尿酸血症、急性痛风性关节炎及非痛风石痛风的间歇期,都不是使用降尿酸药的指征。此外,本期患者还需坚持低嘌呤饮食和忌酒,多饮水,保持尿量达2000ml及维持尿pH在6.5-6.8,必要时可补充碳酸氢钠。此外,痛风病人的自我保健也很重要,其中饮食控制尤为重要。主要包括以下内容:①避免进食高嘌呤食物:猪、牛、羊肉、鸡、鸭、鹅、兔以及各种动物内脏(心、脑、肝、肾)、骨髓以及沙丁鱼、蚝、蛤、蟹等含嘌呤量高,应尽量不吃;②鱼虾类、菠菜、豆类、蘑菇、香菇、花生等也有一定量嘌呤要少吃;③大多数蔬菜、各种水果、牛奶和奶制品、鸡蛋、米饭、糖类可以吃;④避免暴饮暴食或饥饿;节制烟酒,尤其不能酗酒,特别是啤酒;不喝浓茶、咖啡等饮料。宜多饮水,以利尿酸排出,要使每日尿量保持在2000毫升以上;⑤肥胖病人应减少热卡的摄取,降低体重;⑥痛风患者应注意避免过度劳累、紧张、受冷及关节损伤等诱发痛风急性发作的因素;⑦要穿舒适的鞋;⑧定期监测血尿酸及肾功能。对于痛风性关节炎的药物治疗,应长期坚持安全有效的降尿酸治疗并教育患者自觉避免诱发痛风发作的危险因素。只有坚持医患双方沟通合作,方能将痛风这件事大事化小,小事化了!本文系于博医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
问:经常有人肩膀疼,是肩周炎吗?答:不一定。左侧肩膀疼,要看有没有心前区疼痛,若有,得要排除心脏病;右侧肩膀疼,要排除胆囊炎。肩膀疼同时脖子疼,要看有没有颈椎病。问:什么样的表现才叫肩周炎呢?答:50岁左右的人出现的肩膀疼要考虑有没有“肩周炎”。“肩周炎”俗称“五零肩”,也就是出现在人50岁左右的肩膀疼。常常没有受过明显的外伤,表现为一侧或两侧肩膀疼痛;活动受限,难以完成日常的生活动作,如梳头、穿(胸)衣,等;晚上不能向患侧卧睡觉;发展到后期,严重的会有患侧肩膀肌肉萎缩,肩膀严重活动受限,像僵住了一样,国际上通用的诊断名称叫“冻结肩”,或“粘连性肩关节囊炎”(图1)。图1. 左侧“冻结肩”肩关节外旋受限“冻结肩”的发病率不高,据统计,“冻结肩”(肩周炎)只占到肩痛原因的10%~15%。其它大多数肩膀疼的原因是肩峰下撞击症(图2),钙化性肌腱炎,肩袖损伤(图3),肩关节不稳(脱位)等疾病。图2. 肩峰下撞击症图3. 肩袖损伤问:“冻结肩”,肩膀是怎么冻住,又怎么会疼起来呢?答:通常病因是由于年轻时的工作使肩膀受累,或是(爱)做家务使肩膀受累,或是长期的运动(打球),使肩膀内部组织慢性损伤。在年轻时因为人体的修复能力强,白天的损伤在晚上休息时得到修复,因此没有表现出“冻结肩”的表现。但在人体接近更年期的时候,因为激素水平变化,肩膀在白天受损产生的损伤和产生的炎症无法在晚上休息后得到修复和缓解,故而肩部持续的发炎,导致肩部疼痛,最终因患肩疼痛、不愿活动导致粘连,肩关节“冻结”(图4)。在多数情况下,肩膀受凉只是一个加重因素,考虑受凉后肩膀内血管收缩引起代谢废物、致痛性炎症因子带不出去而引起肩膀疼痛。
骨性关节炎(OA)是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病,多见于中老年人,好发于全身较大的负重关节,如膝关节、髋关节、脊椎等。其主要的临床表现为关节疼痛、肿胀、关节积液、关节活动受限。骨关节炎发生后,随着年龄的增长,其病变不可逆转。针对早期骨性关节炎病变,可给以药物保守、关节腔注射治疗等。但现实生活中,有不少骨性关节炎患者关心的是病变是否需要手术治疗。今天我们会在这篇文章里讨论膝关节骨性关节炎患者手术治疗时机。一般而言,对于中老年骨性关节炎患者,是否需要手术治疗应把握两点:1.经正规保守治疗无效(包括理疗、药物治疗、改变生活方式如减轻体重);2.关节疼痛与畸形并存。也就是说,仅有膝关节畸形,而无关节疼痛且对日常生活不造成影响的患者,可不考虑行“膝关节置换术”;而仅有膝关节疼痛,在排斥其他疾病影响后,对日常生活造成影响的可考虑行“膝关节置换术”。下面结合临床工作中的几例病例来进行更加直观的演示:病例1:左膝骨性关节炎患者 58岁,女性。左膝关节疼痛伴活动受限、左膝关节内翻畸形明显。如下图所示:病例2:右膝骨性关节炎患者 60岁,女性。右膝关节疼痛,右下肢旋转畸形。如下图所示:如何判断下肢旋转畸形?如上图所示:双膝关节正位X线片上两条黄线、红线分别为下肢胫骨、腓骨立线。两条黄线间距所示为正常间距,而两条红线间距较两条黄线间距缩短,说明存在旋转畸形。经过右膝关节置换术后,右下肢旋转畸形矫正、膝关节间隙、下肢立线恢复正常。病例3:双膝骨性关节炎患者,53岁,女性。右膝关节疼痛,内翻畸形明显,右膝活动受限;左膝关节内翻畸形,但无疼痛症状。术前双膝正位X线片:右膝内侧间隙变窄、内翻畸形;左膝内侧间隙变窄、内翻畸形;双膝关节周围可见骨质增生明显(绿色箭头所示)。站立位可见患者下肢呈“O”型腿,即所谓的“罗圈腿”。病变如下图所示:由于患者仅有右膝关节疼痛伴活动受限、膝内翻畸形,而左膝关节虽然有内翻畸形,但是无疼痛症状,且不伴有活动受限。所以仅进行了“右膝关节置换术”。如下图所示:病例4:右膝骨性关节炎,67岁,女性。右膝关节疼痛、内翻畸形明显。术前站立位X线片:股骨与胫骨立线不呈直线(两条红线所示)。术后患者下肢立线矫正、关节间隙恢复正常,疼痛较术前明显缓解。本文系镐英杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。